Psychiatrická péče v Indii a kulturní specifika psychických poruch

13. 8. 2018 / Kateřina Duchoňová, Dominika Švecová, Věra Motyčková

Rudra Chakraborty: Určitě. V Indii jsou v zásadě dva systémy psychiatrické péče. Jeden je regulovaný vládou a druhý je soukromý. Systém na naší klinice je privátní – platí se zde v hotovosti, protože pojištění tady není ještě tolik rozvinuté, a to zvláště, co se týče problematiky duševního zdraví. Pacienti zde platí určitý obnos za registraci, a potom za každou další kontrolu nebo sezení. Snažíme se stanovit diagnózu a způsob léčby – jestli se bude jednat pouze o farmakologické řešení, psychoterapii nebo obojí. Většina pacientů vyžaduje kombinovanou léčbu. Snažíme se o holistický přístup ke všem pacientům a jejich potížím.

Arunima Chaterjee: V Indii vlastně dlouhou dobu převažoval biologický pohled na nemoci, alespoň tedy co se týče oficiální medicíny. To znamená, že lidé si často myslí, že přijdou k lékaři a on nebo ona jim předepíšou léky. Ale co se týče psychiatrie, tak zde víme, že velkou roli hraje psychoterapie a mnoho duševních potíží dokážeme její pomocí léčit. Je to ostatně i v doporučených postupech. Pokud kombinujeme  léčbu medikamenty s psychoterapií, tak můžeme dosáhnout lepších výsledků. Ačkoliv v mnoha částech Indie není psychoterapie tolik rozvinutá, tak zde v Manobikshan/Berhampore zkoušíme kombinovat tyto dva typy terapie – to znamená farmakoterapii a psychoterapii. Kdykoliv pacient přijde na naši kliniku, začneme nejprve s jeho nebo jejím podrobným psychiatrickým vyšetřením, potom formulujeme diagnózu. Jestliže pacient potřebuje léky, tak zahájíme medikamentózní léčbu a zároveň ho můžeme přímo na klinice odeslat k psycholožkám, které zároveň zahájí psychoterapii.  

Jaký druh psychoterapie je tady v Indii obvyklý? 

Arunima Chaterjee: Kognitivně behaviorální terapie, která je používaná pro léčbu deprese stejně jako pro obsedantně kompulzivní poruchu a další duševní potíže. Tam také patří expozice a prevence kompulzí (nutkavosti), která se používá pro léčbu obsedantně kompulzivní poruchy. U poruch osobnosti používáme podpůrnou psychoterapii a konkrétně u hraniční poruchy osobnosti dialekticko behaviorální terapii. Všechny tyto přístupy většinou doporučujeme.

Gargi Chakraborty: V zásadě používáme různé typy psychoterapie. Používáme často také mindfulness v terapii deprese, a jak již poznamenala Arunima, používáme také různé typy behaviorálních technik závisejících na typu poruchy a většinou následujeme eklektický přístup. Někdy používáme i psychoanalytické metody: katarzi nebo techniku volných asociací. Záleží také na typu potíží. U dětí nejvíce praktikujeme behaviorální přístup. V kurzu je hlavně kognitivně behaviorální terapie a mindfulness přístup.

Máte tady také skupinové terapie? 

Gargi Chakraborty: Ano, začali jsme dělat skupinové terapie zaměřené na rodiče. A také plánujeme zahájení skupinových terapií pro pacienty s obsedantně kompulzivní poruchou.

Rudra Chakraborty: Víte, oblast ve které pracujeme má specifickou demografii a etnické zastoupení. Většina lidí tady pochází z minoritní náboženské skupiny a řada mužů jsou konstruktéři, kteří odchází za prací do různých částí Indie a také do jiných zemí. Takže ženy často zůstávají doma samotné s rodinami svých manželů. Také tu stále především na venkově existují manželství domlouvaná již v dětství , uzavírají se i sňatky mezi příbuznými, všechny tyto skutečnosti jsou velmi unikátní a v tomto regionu rozšířené. Takže psychické poruchy tady někdy mívají zvláštní symptomy, například somatizační poruchy jsou tady časté. Nebo disociace a konverzní poruchy. Lidé hodně věří biologickému modelu nemoci a prožívají své emoce tělesně. Uvědomění si psychologických mechanismů není tak časté. Takže jsme chtěli šířit povědomí o tomto tématu a situaci zlepšit. Snažili jsme se zapojit média – máme aktuálně svůj televizní pořad na populárním televizním kanálu, kde se lidé mohou zeptat na cokoliv z oblasti duševního zdraví.

Zmiňovali jste lidi různého původu a různého náboženského vyznání. Můžete krátce zmínit, jaká náboženství jsou tady rozšířená a jak se liší léčba u lidí z různých náboženských skupin?Možná nám také můžete přiblížit, jak jsou případně duševní potíže ovlivněny náboženstvím ?

Rudra Charkaborty: Ano, to je velmi zajímavé téma. V této oblasti je poměrně hodně muslimů, ale samozřejmě také hinduistů. Můžeme tady najít celkem dost tzv. kulturně podmíněných symptomů. Například se tu často objevuje tzv. dhat syndrom, zvláště v mužské populaci, která věří, že masturbace je hřích. Z toho se může rozvinout určitá tělesná slabost, letargie až deprese. Ti lidé často přichází se symptomy úzkosti nebo deprese a na pozadí je tento problém. Podobné to může být i u žen. Lidé také věří v možnost posednutí nadpřirozenými bytostmi. Mají symptomy konverzních poruch (tzn. psychogenní obrny, slepoty, psychogenní ztráty řeči nebo neepileptických záchvatů), včetně příznaků transu a posedlosti. A potom po podrobném psychiatrickém vyšetření zjistíme, že ti lidé trpí nějakým problémem v osobním životě, se kterým se obávají svěřit v rámci rodiny. Často jsou to právě ženy dlouhodobě odloučené od svých manželů kvůli jejich práci na velké vzdálenosti. Ty potom mají zábrany sdílet své emoce v rámci širší rodiny, a tak je vyjádří nevědomě pomocí svého těla a myslí si přitom, že jsou posedlé. Takže tyto zajímavé fenomény mívají celkem běžný základ, ale bývají podbarvené sociálním, kulturním nebo náboženským prostředím.

Arunimo, vnímáš to podobně? Také máš pacienty s těmito problémy? Jakými potížemi trpí Tvoji pacienti?

Arunima Chaterjee : Ano, tyto potíže jsou v Indii poměrně rozšířené, je to již zmíněný dhat syndrom spojený s pocity viny a následnou depresí kvůli masturbaci, která je z náboženských důvodů zapovězená. Dalším syndromem je koro. Koro znamená, když si muži myslí, že se jejich pohlavní úd postupně zanořuje a nakonec zmizí uvnitř břicha. Někdy se syndrom koro objeví i v epidemické formě. Mohou tomu věřit všichni muži z vesnice. Guruové a podobní lidé je utvrzují v tom, že se takové věci dějí, namísto toho, aby se přišli poradit a léčit, tak mohou být vystaveni děsivým prožitkům, aniž by vyhledali léčbu. Je to duševní porucha.

A co se týče dětí? Jakými potížemi trpí děti?

Arunima Chaterjee: Jedna překvapující věc je, že u dětí se setkávám ve své každodenní praxi s dětskou somatoformní poruchou. Pětileté nebo šestileté děti přichází s mnoha stížnostmi na tělesné potíže a všechna vyšetření jsou s normálním nálezem. A když potom jdeme do detailu, tak zjistíme nesoulad mezi rodiči a různé konflikty v rodině a ty děti potom trpí nejrůznějšími bolestmi bez zjištěné organické příčiny.

Je tady běžné, že lidé nejdříve vyhledají přírodního léčitele, ještě než navštíví psychiatra ?

Rudra Chakraborty: Ano, to je zajímavá zkušenost, kterou bych chtěl sdílet, že tato léčba vírou, důvěra v různé typy léčby pomocí víry je hodně rozšířená napříč náboženskými skupinami a zvláště ve venkovské populaci, kde je nižší míra vzdělanosti. Lidé věří, že některé psychózy jsou vyvolané nadpřirozenými vlivy a skutky, jako je i černá magie nebo další věci. Ale potom, co se pomocí našeho televizního programu snažíme vzdělávat a šířit povědomí, tak lidé začínají přicházet se svými potížemi přímo k nám na kliniku. Přitom říkají, že lidé v jejich okolí jim doporučují navštívit přírodního léčitele, ale oni jim už nedůvěřují, protože sledují náš program a už rozumí tomu, že se nejedná o černou magii nebo nějaký duchařský fenomén, ale jsou to projevy mozkové poruchy. Takže pokud se lidem dostane patřičného vzdělání v jazyce, kterému jsou schopni porozumět, skrze masmédia, tak jsou schopni rozpoznat příznaky duševní nemoci, správně je identifikovat a vyhledat pomoc. Neztrácet drahocenný čas.

Jaké jsou nejběžnější příznaky psychotických poruch ve vašem regionu? 

Rudra Chakraborty: Vlastně všechny možné psychotické a jiné potíže jsou běžné, já osobně se ve své praxi často setkávám s bipolární afektivní poruchou. Se schizofrenií méně. A hodně akutních a přechodných psychotických poruch se postupně transformuje v bipolární poruchu, mohli bychom říci, že i potíže s užíváním marihuany jsou časté, ale možná ne tolik, snad kvůli náboženství. Ale potíže s alkoholem jsou poměrně časté.

Myslíte, že existují některé typy bludů ( v rámci psychózy) specifických pro vaši zemi?

Rudra Chakraborty:  Ne , nemyslím si, protože v Indii jsou dnes lidé čím dál více vzdělaní. Někteří dobře rozumí technice, takže se jejich bludná přesvědčení v rámci psychózy týkají světa počítačů a internetu a u některých bludů je to stále svět duchů a podobných věcí, to přetrvává i jinde na světě. Takže tu není žádné úplně jasné rozlišení, spíše se to týká vzdělání lidí a jejich zázemí. A protože se míra vzdělanosti může i v rámci jednoho regionu dramaticky lišit člověk od člověka, tak tady neexistuje nějaké typické přesvědčení s výjimkou již zmíněného dhat syndromu.